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住所:*	例：鳥取県鳥取市宮長1-1
職業:
身長（cm）:
体重（kg）:
主要症状と期間:
皮膚の症状（あてはまるものいくつでも）:	紅斑（赤み）丘疹（ブツブツ）膨疹（みみずばれ）水疱（水ぶくれ）滲出（ジュクジュク）膿疱（ウミ）ただれ紅皮症（広範囲の赤み）深紅斑（赤いアザ）紫斑（あざ）出血点（出血）びまん性潮紅（境界不明な広範囲赤み）カサカサふけ皮剥けひび割れ萎縮（ちじみ）ゴワゴワ紫色の結節（腫れ物）色素斑（茶色いアザ）大きな腫れ物結節（１ｃｍ以上の腫れ物）紅斑を伴わない滲出（ジュクジュク）白い膨疹（ジンマシン）冷えを伴う青紫の発疹よくわからない
考えられる原因:	風邪薬物日光食物お風呂・ふとん不明その他
部位:	頭首胸腹背中腰おしりふとももひざ・ふくらはぎ手のひら・足の裏
かゆみ:	水ぶくれじゅくじゅく熱感があり暑いとひどくなるいたがゆいフケの様な皮膚が落ちる症状がないのにあちこちがかゆくなるあったり消えたり皮膚に虫が這う感じ全身がかゆい
全身症状:
全身症状:	口渇・便秘・冷たいものがほしいイライラ・胸脇部に脹満して苦しい・怒りっぽい・ため頭痛・めまい・イライラ・顔色が赤い・口渇・便秘浮腫み・肥満・頭が重い・めまい少食・軟便・下痢立ちくらみ・動悸・めまい・顔色は艶がない疲れやすい・汗をかきやすい・息切れ・風邪を引きやすい口渇・便秘・手足のほてり・微熱・盗汗寒がり・手足が冷える・厚着腰痛・遺溺・尿が近い
生理周期:
生理期間:
生理の色:
生理の量:
生理の質:
舌質:
舌苔:
既住歴:
家族歴:
服用中の薬品名:
検査値（血圧）:
参考:

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