アトピー・皮膚トラブルのための体質改善…漢方相談・お悩み相談処
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例:山田 花子
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例:やまだ はなこ
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男性
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未婚
既婚
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生年月日:
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例:1980年01月01日
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例:xxx@xtz.jp<
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例:xxx@xtz.jp<
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Tel:
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例:0857-12-3456<
半角
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郵便番号:
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例:123-4567
住所:
*
例:鳥取県鳥取市宮長1-1
職業:
身長(cm):
体重(kg):
主要症状と期間:
皮膚の症状
(あてはまるものいくつでも):
紅斑(赤み)
丘疹(ブツブツ)
膨疹(みみずばれ)
水疱(水ぶくれ)
滲出(ジュクジュク)
膿疱(ウミ)
ただれ
紅皮症(広範囲の赤み)
深紅斑(赤いアザ)
紫斑(あざ)
出血点(出血)
びまん性潮紅(境界不明な広範囲赤み)
カサカサ
ふけ
皮剥け
ひび割れ
萎縮(ちじみ)
ゴワゴワ
紫色の結節(腫れ物)
色素斑(茶色いアザ)
大きな腫れ物
結節(1cm以上の腫れ物)
紅斑を伴わない滲出(ジュクジュク)
白い膨疹(ジンマシン)
冷えを伴う青紫の発疹
よくわからない
考えられる原因:
風邪
薬物
日光
食物
お風呂・ふとん
不明
その他
部位:
頭
首
胸
腹
背中
腰
おしり
ふともも
ひざ・ふくらはぎ
手のひら・足の裏
かゆみ:
水ぶくれ
じゅくじゅく
熱感があり
暑いとひどくなる
いたがゆい
フケの様な皮膚が落ちる
症状がないのにあちこちがかゆくなる
あったり消えたり
皮膚に虫が這う感じ
全身がかゆい
全身症状:
口渇・便秘・冷たいものがほしい
イライラ・胸脇部に脹満して苦しい・怒りっぽい・ため息
頭痛・めまい・イライラ・顔色が赤い・口渇・便秘
浮腫み・肥満・頭が重い・めまい
少食・軟便・下痢
立ちくらみ・動悸・めまい・顔色は艶がない
疲れやすい・汗をかきやすい・息切れ・風邪を引きやすい
口渇・便秘・手足のほてり・微熱・盗汗
寒がり・手足が冷える・厚着
腰痛・遺溺・尿が近い
その他(その他の症状の方は参考欄に詳しくお書きください)
全身症状:
口渇・便秘・冷たいものがほしい
イライラ・胸脇部に脹満して苦しい・怒りっぽい・ため
頭痛・めまい・イライラ・顔色が赤い・口渇・便秘
浮腫み・肥満・頭が重い・めまい
少食・軟便・下痢
立ちくらみ・動悸・めまい・顔色は艶がない
疲れやすい・汗をかきやすい・息切れ・風邪を引きやすい
口渇・便秘・手足のほてり・微熱・盗汗
寒がり・手足が冷える・厚着
腰痛・遺溺・尿が近い
生理周期:
生理期間:
生理の色:
生理の量:
生理の質:
舌質:
淡紅
赤
暗紅
紫斑
紫点
舌に歯形が残る
舌に亀裂が入る
わからない
舌苔:
薄白
白膩
黄
黄膩
焦黄
苔が少ない
苔無し
わからない
既住歴:
家族歴:
服用中の薬品名:
検査値(血圧):
参考: